高額療養費について

1ヵ月間の医療費の自己負担額が法令で定められた一定の額（自己負担限度額）を超えて高額になった場合、その超えた分が高額療養費として支給されます。

ただし、あらかじめ医療機関の窓口で「限度額適用認定証」等を提示すれば、入院・外来とも窓口負担が自己負担限度額までとなります。自己負担限度額は年齢と所得によって異なり、窓口負担の際に提示いただく証も異なります。

また、「自己負担限度額」は所得に応じて、毎年8月に見直されます。詳しくは担当窓口でお問い合わせください。

高額療養費の支給が見込まれる世帯に、診療月から最短で3ヵ月後に封書でお知らせします。初回申請時は申請書に必要事項を記入のうえ、同封の返信用封筒でご返送ください。

申請に必要なもの

• 資格確認書またはマイナ保険証（健康保険利用登録をしたマイナンバーカード）
• 本市から送付された「阪南市国民健康保険高額療養費支給申請書」
• 口座の内容が分かるもの（高額療養費支給に関する口座登録をされている人は不要）

注意事項

• 受診月の翌月1日から2年を経過した場合は時効により申請できなくなります。

1. 被保険者ごとに計算します。
2. 1ヵ月間（暦月：1日～末日）を単位として計算します。
3. 医療機関、薬局ごとに計算します。
4. 同一医療機関でも入院と外来は別々に計算します。
5. 同一医療機関でも歯科と他の診療科は別々に計算します。
6. 1つの医療機関で21,000円以上の支払いがあるものが、高額療養費の計算対象となります。
7. 院外処方で薬局に支払った一部負担金は処方箋を出した診療科で支払った一部負担金と合算できます。
8. 保険適用分が対象です。保険診療の対象とならない差額ベット代、食事代などは含まれません。

・旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額43万円を引いた額です。世帯すべての旧ただし書所得を合計します。

・市民税非課税世帯とは、世帯主と世帯のすべての被保険者が、市民税非課税の世帯です。

注意事項

• 所得の申告が無い場合は、「ア」とみなされます。
• 一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。

1. 1ヵ月間（歴月：1日～末日）を単位として計算します。
2. 外来は個人ごとに計算しますが、入院を含む自己負担額は世帯内の70歳以上の人（後期高齢者医療制度で医療を受ける人を除く）で合算して計算します。
3. 医療機関、診療科の区別無く合算して計算します。
4. 保険適用分が対象です。保険診療の対象とならない差額ベット代、食事代などは含まれません。

令和8年8月に自己負担限度額が見直されました。また、新たに「年間上限額」が導入されました。

令和8年7月まで

令和8年8月から

・「課税所得」とは所得金額から基礎控除や社会保険料控除などの所得控除額の合計を差し引いた金額

・多数回該当とは、過去12ヵ月間に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合のことで、その場合は限度額が変わります。

・「一般」とは現役並み所得者、市民税非課税世帯以外の世帯をいいます。

・「低所得者2」とは同一世帯の世帯主及び国保の被保険者全員が市民税非課税（低所得者1の方を除く）となる世帯をいいます。

・「低所得者1」とは同一世帯の世帯主及び国保の被保険者全員が市民税非課税で、それぞれの被保険者における給与、年金等の収入から必要経費、控除額(年金の所得は控除額を826,500円とする)を引いたとき、各所得がいずれも0円となる世帯をいいます。

注意事項

• 外来については、個人ごとに1ヵ月間（歴月：1日～末日）の自己負担額を合算して、その合算額が自己負担限度額（＝「外来（個人単位）」）を超えた金額が支給されます。
• 外来と入院があった場合は、「外来（個人単位）」を適用した後に、「外来＋入院（世帯単位）」を適用します。

高額療養費の支給単位は月、世帯ごとになります。

診療を受けた方、病院、入院か外来など、この条件が異なる場合は合算できません。しかし、この条件と異なる場合でも自己負担額が21,000円以上であれば合算対象となります。（同じ病気に起因する診療でも、病院が異なる、入院とその後通院となる場合などは、それぞれが21,000円以上でなければ合算対象になりません。）

合算後その金額の自己負担限度額を超えた分を申請により給付します。

例）夫A（53歳）さん、妻B（50歳）さんの世帯（旧ただし書所得210万～600万以下）

自己負担限度額 一般（85,800円＋（医療費総額－286,000）×1％）で

1．Aさん、C病院、入院 窓口負担額300,000円（3割負担） 医療費総額100万円（10割）

2．Aさん、C病院、外来 窓口負担額18,000円（3割負担） 医療費総額6万円（10割）

3．Aさん、D病院、外来 窓口負担額24,000円（3割負担） 医療費総額8万円（10割）

4．Bさん、D病院、外来 窓口負担額60,000円（3割負担） 医療費総額20万円（10割）

と1～4の診療があった場合

この内、自己負担額21,000円以上で合算対象となる診療は1.、3.、4.です。これを合算すると、

医療費総額 ： 100万円＋8万円＋20万円＝1,280,000円

自己負担限度額 ： 85,800円＋（1,280,000－286,000）×1％＝95,740円

窓口負担額 ： 300,000円＋24,000円＋60,000円＝384,000円

窓口負担額－自己負担限度額＝給付額

384,000円－95,740円＝288,260円が給付額となります。

70歳以上75歳未満の方は、70歳未満の方だけの高額療養費の計算方法とは異なり、同一月の保険内診療費を全て合算することができます。

70歳以上75歳未満の方は、外来診療と入院診療でそれぞれ負担限度額が異なります。（負担区分低所得2であれば、外来11,000円、入院を含む場合25,700円が自己負担限度額となります。）

例）夫A（74歳）さん、妻B（71歳）さんの世帯、負担区分：一般（外来22,000円、入院を含む場合61,500円）で

（マイナ保険証または限度額適用認定書をお持ちの方の各病院での入院・外来の窓口負担額は、それぞれ自己負担限度額までとなります。）

1．Aさん、C病院、入院 窓口負担額61,500円

2．Aさん、C病院、外来 窓口負担額20,000円

3．Aさん、D病院、外来 窓口負担額4,000円

4．Bさん、D病院、外来 窓口負担額5,000円

5．Bさん、D病院、外来 窓口負担額6,000円

と1～5の診療があった場合

70歳以上の方は、まず個人ごとに外来診療額が限度額を超えるのか確認します。（2、3、4、5）

Aさんの2、3の外来の窓口負担額合計＝20,000円＋4,000円＝24,000円で自己負担限度額22,000円を超えていますので、給付額は24,000円－22,000円＝2,000円となります。

Bさんの4、5の外来の窓口負担額合計＝5,000円＋6000円＝11,000円で自己負担限度額を超えていないので、外来診療での支給額は0円となります。

次に外来と入院診療（世帯単位）を合算して支給額を計算します。

Aさんの外来自己負担額合計22,000円（給付額2,000円を除く）、Bさんの外来自己負担額合計11,000円をAさんの1．入院費61,500円に合算する。

負担額＝22,000円＋11,000円＋61,500円＝94,500円

給付額＝94,500円（負担額）－61,500円（自己負担限度額）＝33,000円となります。

外来での給付額と合わせると、2,000円（Aさん外来）＋33,000円＝35,000円が総給付額となります。

70歳未満と70歳以上の方の高額療養費の計算方法は、まず70歳以上から計算し、次に70歳未満の方との合算となります。

例）夫A（72歳）さん、妻B（68歳）さんの世帯、負担区分 Aさん（72歳）低所得2（外来11,000円、入院を含む場合25,700円）、Bさん（68歳）市民税非課税世帯（36,900円）で

（マイナ保険証または限度額適用認定書をお持ちの方の各病院での入院・外来の窓口負担額は、それぞれ自己負担限度額までとなります。）

1．Aさん、C病院、入院 窓口負担額25,700円

2．Aさん、C病院、外来 窓口負担額5,000円

3．Bさん、D病院、入院 窓口負担額30,000円

と1～3の診療があった場合

まず70歳以上の方の計算をします。

Aさんの外来2.のみでは高額療養費に該当しない（11,000円未満のため）ので、次に【外来＋入院】を計算します。

負担額＝5,000円（外来2.）＋25,700円（入院1.）＝30,700円

給付額＝30,700（負担額）－25,700円（【外来＋入院】の自己負担限度額）＝5,000円となります。

次に70歳未満の方との合算をします。

Aさんの負担額25,700円（外来給付額5,000円を除く）＋Bさんの負担額30,000円（21,000円以上なので合算対象）＝55,700円（世帯合算負担額）

給付額＝55,700円（世帯合算負担額）－36,900円（負担限度額）＝18,800円

Aさんの外来に対する給付と合わせると、5,000円＋18,800円＝23,800円が総給付額となります。

高額な医療を受ける場合は、事前に市役所保険年金課窓口で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を申請し、医療機関の窓口に提示すれば、一医療機関ごとの窓口負担は限度額までとなります。

ただし、柔道整復、鍼灸、あん摩の施術などは対象外となります。                          

• 阪南市の国民健康保険の被保険者の方
• 医療機関での支払が高額になる可能性がある方
• 70歳以上75歳未満の方で、所得区分が「現役並み所得者1」「現役並み所得者2」の方または「低所得者1」「低所得者2」の方

資格確認書または本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など顔写真つきの証明書）

非課税世帯で、過去1年間に91日以上入院している方は、「病院の領収書」など91日以上入院していることが確認できるものもお持ちください。

※申請時、資格確認書またはマイナ保険証をご持参ください。

高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない特定疾病については、保険年金課に申請することにより、1ヶ月の自己負担限度額が1万円（医療機関ごと、入院、外来ごとにそれぞれ1万円）となります。
（慢性腎不全で人工透析（＝人工腎臓）を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は2万円となります。）

厚生労働大臣が指定している特定疾病は次のとおりです。

• 人工腎臓を実施している慢性腎不全
• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8.因子障害又は先天性血液凝固第9.因子障害（いわゆる血友病）
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

• 資格確認書またはマイナ保険証
• 国民健康保険特定疾病認定申請書（兼国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書）
  （注記）申請書内の「医師の意見欄」に担当医の証明が必要です。

注意事項

• 申請した月からの適用となりますのでご注意ください。