高額療養費

概要

1ヵ月間の医療費の自己負担額が法令で定められた一定の額（自己負担限度額）を超えて高額になった場合、その超えた分が高額療養費として支給されます。

ただし、あらかじめ医療機関の窓口で「限度額適用認定証」等を提示すれば、入院・外来とも窓口負担が自己負担限度額までとなります。自己負担限度額は年齢と所得によって異なり、窓口負担の際に提示いただく証も異なります。詳しくは担当窓口でお問い合わせください。

手続き

高額療養費の支給が見込まれる世帯に、診療月から最短で3ヵ月後に封書でお知らせします。初回申請時は申請書に必要事項を記入のうえ、同封の返信用封筒でご返送ください。

滞納がある場合や、事前申請を希望される場合は、以下の申請に必要なものを持参のうえ、担当窓口にお越しください。

申請に必要なもの

被保険者証、または本市から送付された「阪南市国民健康保険高額療養費支給申請書」
口座の内容が分かるもの（高額療養費支給に関する口座登録をされている人は不要）
対象月に診療を受けた全ての領収書（事前申請される場合のみ必要。世帯の被保険者全員分。）

注意事項

受診月の翌月1日から2年を経過した場合は時効により申請できなくなります。

70歳未満の人の場合

計算方法

被保険者ごとに計算します。
1ヵ月間（暦月：1日～末日）を単位として計算します。
医療機関、薬局ごとに計算します。
同一医療機関でも入院と外来は別々に計算します。
同一医療機関でも歯科と他の診療科は別々に計算します。
1つの医療機関で21,000円以上の支払いがあるものが、高額療養費の計算対象となります。
院外処方で薬局に支払った一部負担金は処方箋を出した診療科で支払った一部負担金と合算できます。
保険適用分が対象です。保険診療の対象とならない差額ベット代、食事代などは含まれません。

自己負担限度額（月額）

区分

所得要件

自己負担限度額

＜多数回該当＞

ア

旧ただし書所得

901万円超

252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％

＜多数回該当：140,100円＞

イ

旧ただし書所得

600万円超 901万円以下

167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％

＜多数回該当：93,000円＞

ウ

旧ただし書所得

210万円超 600万円以下

80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％

＜多数回該当：44,000円＞

エ

旧ただし書所得

210万円以下

57,600円

＜多数回該当：44,000円＞

オ

市民税非課税世帯

35,400円

＜多数回該当：24,600円＞

・多数回該当とは、過去12ヵ月間に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合のことで、その場合は限度額が変わります。

・旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額43万円を引いた額です。世帯すべての旧ただし書所得を合計します。

・市民税非課税世帯とは、世帯主と世帯のすべての被保険者が、市民税非課税の世帯です。

注意事項

所得の申告が無い場合は、「ア」とみなされます。
一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。

70歳～75歳未満の人の場合

計算方法

1ヵ月間（歴月：1日～末日）を単位として計算します。
外来は個人ごとに計算しますが、入院を含む自己負担額は世帯内の70歳以上の人（後期高齢者医療制度で医療を受ける人を除く）で合算して計算します。
医療機関、診療科の区別無く合算して計算します。
保険適用分が対象です。保険診療の対象とならない差額ベット代、食事代などは含まれません。

自己負担限度額（月額）

区分		個人単位での自己負担限額（外来のみ）	世帯単位で自己負担限度額（入院＋外来）
現役並み所得者	現役並み3 （課税所得が690万円以上の世帯）	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％＜多数回該当：140,100円＞
	現役並み2 （課税所得が380万円以上、690万円未満の世帯）	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％＜多数回該当：93,000円＞
	現役並み1 （課税所得が145万円以上、380万円未満の世帯）	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％＜多数回該当：44,400円＞
一般		18,000円（8月～翌7月の年間上限144,000円）	57,600円＜多数回該当：44,400円＞
市民税非課税世帯	低所得者2	8,000円	24,600円
	低所得者1		15,000円

・「課税所得」とは所得金額から基礎控除や社会保険料控除などの所得控除額の合計を差し引いた金額

・多数回該当とは、過去12ヵ月間に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合のことで、その場合は限度額が変わります。

・「一般」とは現役並み所得者、市民税非課税世帯以外の世帯をいいます。

・「低所得者2」とは同一世帯の世帯主及び国保の被保険者全員が市民税非課税（低所得者1の方を除く）となる世帯をいいます。

・「低所得者1」とは同一世帯の世帯主及び国保の被保険者全員が市民税非課税で、それぞれの被保険者における給与、年金等の収入から必要経費、控除額を引いたとき、各所得がいずれも0円となる世帯をいいます。

注意事項

外来については、個人ごとに1ヵ月間（歴月：1日～末日）の自己負担額を合算して、その合算額が自己負担限度額（＝「外来（個人単位）」）を超えた金額が支給されます。
外来と入院があった場合は、「外来（個人単位）」を適用した後に、「外来＋入院（世帯単位）」を適用します。

高額療養費の計算方法

1、70歳未満の国保加入者だけの場合

高額療養費の支給単位は月、世帯ごとになります。

診療を受けた方、病院、入院か外来など、この条件が異なる場合は合算できません。しかし、この条件と異なる場合でも自己負担額が21,000円以上であれば合算対象となります。（同じ病気に起因する診療でも、病院が異なる、入院とその後通院となる場合などは、それぞれが21,000円以上でなければ合算対象になりません。）

合算後その金額の自己負担限度額を超えた分を申請により給付します。

例）夫A（53歳）さん、妻B（50歳）さんの世帯（旧ただし書所得210万～600万以下）

自己負担限度額一般（80,100円＋（医療費総額－267,000）×1％）で

1．Aさん、C病院、入院窓口負担額300,000円（3割負担）医療費総額100万円（10割）

2．Aさん、C病院、外来窓口負担額18,000円（3割負担）医療費総額6万円（10割）

3．Aさん、D病院、外来窓口負担額24,000円（3割負担）医療費総額8万円（10割）

4．Bさん、D病院、外来窓口負担額60,000円（3割負担）医療費総額20万円（10割）

と1～4の診療があった場合

この内、自己負担額21,000円以上で合算対象となる診療は1.、3.、4.です。これを合算すると、

医療費総額： 100万円＋8万円＋20万円＝1,280,000円

自己負担限度額： 80,100円＋（1,280,000－267,000）×1％＝90,230円

窓口負担額： 300,000円＋24,000円＋60,000円＝384,000円

窓口負担額－自己負担限度額＝給付額

384,000円－90,230円＝293,770円が給付額となります。

2、70歳以上75歳未満の方（高齢受給者証をお持ちの方）だけの高額療養費の計算方法

高齢受給者証をお持ちの方は、70歳未満の方だけの高額療養費の計算方法とは異なり、同一月の保険内診療費を全て合算することができます。

高齢受給者証をお持ちの方は、外来診療と入院診療でそれぞれ負担限度額が異なります。（負担区分低所得2であれば、外来8,000円、入院を含む場合24,600円が自己負担限度額となります。）

例）夫A（74歳）さん、妻B（71歳）さんの世帯、負担区分：一般（外来18,000円、入院を含む場合57,600円）で

（高齢受給者証、限度額認定書をお持ちの方の各病院での入院・外来の窓口負担額は、それぞれ自己負担限度額までとなります。）

1．Aさん、C病院、入院窓口負担額57,600円

2．Aさん、C病院、外来窓口負担額16,000円

3．Aさん、D病院、外来窓口負担額4,000円

4．Bさん、D病院、外来窓口負担額5,000円

5．Bさん、D病院、外来窓口負担額6,000円

と1～5の診療があった場合

70歳以上の方は、まず個人ごとに外来診療額が限度額を超えるのか確認します。（2、3、4、5）

Aさんの2、3の外来の窓口負担額合計＝16,000円＋4,000円＝20,000円で自己負担限度額18,000円を超えていますので、給付額は20,000円－18,000円＝2,000円となります。

Bさんの4、5の外来の窓口負担額合計＝5,000円＋6000円＝11,000円で自己負担限度額を超えていないので、外来診療での支給額は0円となります。

次に外来と入院診療（世帯単位）を合算して支給額を計算します。

Aさんの外来自己負担額合計18,000円（給付額2,000円を除く）、Bさんの外来自己負担額合計11,000円をAさんの1．入院費57,600円に合算する。

負担額＝18,000円＋11,000円＋57,600円＝86,600円

給付額＝86,600円（負担額）－57,600円（自己負担限度額）＝29,000円となります。

外来での給付額と合わせると、2,000円（Aさん外来）＋29,000円＝31,000円が総給付額となります。

3、70歳未満と、70歳以上75歳未満の方を合算する高額療養費の計算方法

70歳未満と70歳以上の方の高額療養費の計算方法は、まず70歳以上から計算し、次に70歳未満の方との合算となります。

例）夫A（72歳）さん、妻B（68歳）さんの世帯、負担区分 Aさん（72歳）低所得2（外来8,000円、入院を含む場合24,600円）、Bさん（68歳）市民税非課税世帯（35,400円）で

（高齢受給者証、限度額認定書をお持ちの方の各病院での入院・外来の窓口負担額は、それぞれ自己負担限度額までとなります。）

1．Aさん、C病院、入院窓口負担額24,600円

2．Aさん、C病院、外来窓口負担額5,000円

3．Bさん、D病院、入院窓口負担額30,000円

と1～3の診療があった場合

まず70歳以上の方の計算をします。

Aさんの外来2.のみでは高額療養費に該当しない（8,000円未満のため）ので、次に【外来＋入院】を計算します。

負担額＝5,000円（外来2.）＋24,600円（入院1.）＝29,600円

給付額＝29,600円（負担額）－24,600円（【外来＋入院】の自己負担限度額）＝5,000円となります。

次に70歳未満の方との合算をします。

Aさんの負担額24,600円（外来給付額5,000円）＋Bさんの負担額30,000円（21,000円以上なので合算対象）＝54,600円（世帯合算負担額）

給付額＝54,600円（世帯合算負担額）－35,400円（負担限度額）＝19,200円

Aさんの外来に対する給付と合わせると、5,000円＋19,200円＝24,200円が総給付額となります。

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証について

概要

高額な医療を受ける場合、事前に保険年金課に申請することにより交付される「限度額適用認定証」、又は「限度額適用・標準負担額減額認定証（住民税非課税世帯の人）」を医療機関の窓口で提示することにより、医療機関ごとの窓口での支払金額が自己負担限度額までとなります。

（注記）平成24年4月1日から、従来の入院に加え外来診療についても対象となります。ただし、柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術等は対象外です。

対象者は次の条件を全て満たしている人です。

阪南市の国民健康保険の被保険者
国民健康保険料を滞納していない世帯に属している人

（注記1）滞納のある世帯は原則、限度額適用認定証の交付はできません。
（非課税世帯の場合は、「標準負担額減額認定証」（食事の費用に関して、減額が受けられる認定証）のみ交付可能）

（注記2）70歳以上であり、所得区分が「一般」、「現役並み3」の方は「高齢受給者証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。（申請は不要です。）

所得区分が下記に該当する人は申請が必要となります。

・所得区分が「現役並み1」、「現役並み2」の方で、医療機関での支払が高額になる可能性がある方は『限度額認定証』の交付を申請してください。

⇒『限度額認定証』を医療機関の窓口等で提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

・所得区分が「低所得1」、「低所得2」の方で、医療機関での支払が高額になる可能性がある方は『限度額適用・標準負担額減額認定証』の交付を申請してください。

⇒『限度額適用・標準負担額減額認定証』を医療機関の窓口等で提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

申請に必要なもの

被保険者証
※非課税世帯で、過去1年間に91日以上入院している方は、「病院の領収書」など91日以上入院していることが確認できるものもお持ちください。

限度額適用認定申請書 (PDFファイル: 103.8KB)

特定疾病

概要

高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない特定疾病については、保険年金課に申請することにより、1ヶ月の自己負担限度額が1万円（医療機関ごと、入院、外来ごとにそれぞれ1万円）となります。
（慢性腎不全で人工透析（＝人工腎臓）を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は2万円となります。）

特定疾病

厚生労働大臣が指定している特定疾病は次のとおりです。

人工腎臓を実施している慢性腎不全
血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8.因子障害又は先天性血液凝固第9.因子障害（いわゆる血友病）
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

申請に必要なもの

被保険者証
国民健康保険特定疾病認定申請書（兼国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書）
（注記）申請書内の「医師の意見欄」に担当医の証明が必要です。

注意事項

申請した月からの適用となりますのでご注意ください。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部　保険年金課　国民健康保険給付担当

〒599-0292
大阪府阪南市尾崎町35-1
電話：072-489-4527
Eメール：hoken@city.hannan.lg.jp