様式第7号(第13条、第14条関係)

補助金等交付請求書

年　　月　　日　

　阪南市長　様

所在(住所)地　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　月　日　性別　

　令和　　年　　月　　日付けで交付の(確定・決定)を受けた　　　　　　　　　　　　令和７年度　　　　　　　　　　阪南市市内事業者活性化推進補助金　　　　　　　　　の交付を受けたいので、阪南市補助金等交付規則(第13条・第14条第2項)の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

補助金等の	交付決定額	円	
	交付確定額	円	
補助金等の既交付額	年　　　月　　　日交付　　　　　　円
年　　　月　　　日交付　　　　　　円
年　　　月　　　日交付　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	
今回交付請求額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
添付書類	1　補助金等交付決定通知書又は補助金等交付確定通知書の写し
2　振込先が分かるもの