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高額療養費(平成29年7月診療以前)

概要

 1ヵ月間の医療費の自己負担額が法令で定められた一定の額(自己負担限度額)を超えて高額になった場合、その超えた分が高額療養費として支給されます。

 ただし、あらかじめ「限度額適用認定証」等を提示すれば、入院・外来とも窓口負担が自己負担限度額までとなります。自己負担限度額は年齢と所得によって異なり、窓口負担の際に提示いただく証も異なります。詳しくは担当窓口でお問い合わせください。

手続き

 高額療養費の支給が見込まれる世帯に、診療月から最短で3ヵ月後に封書でお知らせします。申請書に必要事項を記入、押印のうえ、同封の返信用封筒でご返送ください。

 滞納がある場合や、事前申請を希望される場合は、以下の申請に必要なものを持参のうえ、担当窓口にお越しください。

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 被保険者証、または本市から送付された「阪南市国民健康保険高額療養費支給申請書」
  • 口座の内容が分かるもの(高額療養費支給に関する口座登録をされている人は不要)
  • 対象月に診療を受けた全ての領収書(事前申請される場合のみ必要。世帯の被保険者全員分。)

注意事項

  • 受診月の翌月1日から2年を経過した場合は時効により申請できなくなります。
  • 事前申請いただくと、通常の支給より早く振り込みの手続きができる場合があります。

70歳未満の人の場合

計算方法

  1. 被保険者ごとに計算します。
  2. 1ヵ月間(歴月:1日~末日)を単位として計算します。
  3. 医療機関、薬局ごとに計算します。
  4. 同一医療機関でも入院と外来は別々に計算します。
  5. 同一医療機関でも歯科と他の診療科は別々に計算します。
  6. 1つの医療機関で21,000円以上の支払いがあるものが、高額療養費の計算対象となります。
  7. 院外処方で薬局に支払った一部負担金は処方箋を出した診療科で支払った一部負担金と合算できます。
  8. 保険適用分が対象です。保険診療の対象とならない差額ベット代、食事代などは含まれません。

自己負担限度額(月額)

区分         所得要件

自己負担限度額

<多数回該当>

基礎控除後の所得     

901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

<多数回該当:140,100円>

基礎控除後の所得

600万円超 901万円超

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

<多数回該当:93,000円>

基礎控除後の所得

210万円超 600万円超

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

<多数回該当:44,000円>

基礎控除後の所得

210万円以下

57,600円

<多数回該当:44,000円>

市民税非課税世帯

35,400円

<多数回該当:24,600円>

・多数回該当とは、過去の12ヶ月間に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合のことで、その場合は限度額が変わります。

・基礎控除後の所得(旧ただし書所得)とは、総所得金額等から基礎控除額33万円を引いた額です。世帯すべての基礎控除後の所得(旧ただし書所得)を合計します。

・市民税非課税世帯とは、世帯主と世帯のすべての被保険者が、市民税非課税の世帯です。

注意事項

  • 所得の申告が無い場合は「ア」とみなされます。
  • 一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。

具体的な計算例

医療機関に入院し、退院の際に支払った一部負担額が30万円だった「ウ」の世帯の場合

  1. 一部負担割合が3割のため、医療費総額は1,000,000円
  2. 医療費が267,000円を超えているため、自己負担限度額は「80,100円」に「267,000円を超えた分の1%」を加算したものとなります。
    1,000,000円-267,000円=733,000円
    733,000円×1%=7,330円
    80,100円+7,330円=87,430円
  3. 支給される高額療養費は次のとおりとなります。
    300,000円-87,430円=212,570円

70歳~75歳未満の人の場合

計算方法

  1. 1ヵ月間(歴月:1日~末日)を単位として計算します。
  2. 外来は個人ごとに計算しますが、入院を含む自己負担額は世帯内の70歳以上の人(後期高齢者医療制度で医療を受ける人を除く)で合算して計算します。
  3. 医療機関、診療科の区別無く合算して計算します。
  4. 保険適用分が対象です。保険診療の対象とならない差額ベット代、食事代などは含まれません。

自己負担限度額(月額)

 

区分

外来

(個人単位)

外来+入院

(世帯単位)

現役並み

所得者

44,400円 80,000円+(総医療費-267,000円)×1%
<多数回該当:44,400円>
一般 12,000円 44,400円
低所得者2  8,000円 24,600円
低所得者1  8,000円 15,000円

・「現役並み所得者」とは、課税所得が145万円以上の人(70歳~74歳の国保被保険者)などが同じ世帯にいる人をいいます。ただし、70歳以上の被保険者の収入の合計が、一定額未満の場合は保険年金課に届け出ることにより1割負担となります。

・「低所得者2」とは、同一世帯の世帯主及び被保険者が住民税非課税の人をいいます。

・「低所得者1」とは、同一世帯の世帯主及び被保険者が住民税非課税で、その世帯の所得が年金収入80万円以下のなどの人をいいます。

注意事項

  • 外来については、個人ごとに1ヵ月(歴月:1日~末日)の自己負担額を合算して、その合算額が自己負担限度額(=「外来(個人単位)」)を超えた金額が支給されます。
  • 外来と入院があった場合は、「外来(個人単位)」を適用した後に、「外来+入院(世帯単位)」を適用します。

具体的な計算例

入院と外来で一部負担額を支払った一般世帯の夫婦(ともに70歳以上、1割負担)の場合

  • 夫が外来で20,000円
  • 妻が入院で40,000円
  1. 外来分の高額療養費を計算します。
    20,000円から自己負担限度額である12,000円を引きます。
    20,000円-12,000円=8,000円(支給額)
  2. 入院分40,000円を含めて世帯分の一部負担額を計算します。
    夫の外来分12,000円と妻の一部負担額40,000円を合算します。
    12,000円+40,000円=52,000円
  3. 世帯の自己負担限度額は44,400円
  4. 世帯分の高額療養費を計算します。
    52,000円-44,400円=7,600円(支給額)
  5. 世帯全体の高額療養費は次のとおりとなります。
    8,000円(外来分)+7,600円(世帯分)=15,600円

上記の事例で同居しているこども(70歳未満)がおり、そのこどもが入院により9万円の一部負担を支払っていた場合(世帯の旧ただし書所得が300万円未満の場合)

  1. 70歳未満の人については、21,000円以上の自己負担が合算の対象となります。
  2. 世帯全体の自己負担額を計算します。
    90,000円(こどもの入院分)+44,400円(両親分)=134,400円(世帯全体分)
  3. 世帯全体の医療費総額を計算します。
    夫の自己負担額(1割負担)20,000円⇒医療費200,000円
    妻の自己負担額(1割負担)40,000円⇒医療費400,000円
    こどもの自己負担額(3割負担)90,000円⇒医療費300,000円
    200,000円+400,000円+300,000円=900,000円
  4. 世帯全体の自己負担額のうち、70歳未満の国保世帯の自己負担限度額を超える分が支給額となるため、適用される自己負担限度額を計算します。
    900,000円‐267,000円=633,000円
    633,000円×1%=6,330円
    80,100円+6,330円=86,430円
  5. 支給される高額療養費は次のとおりとなります。
    134,400円-86,430円=47,970円
  6. 世帯全体の高額療養費支給額は次のとおりとなります。
    15,600円(両親分)+47,970円=63,570円

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証について

概要

高額な医療を受ける場合、事前に保険年金課に申請することにより交付される「限度額適用認定証」、又は「限度額適用・標準負担額減額認定証(住民税非課税世帯の人)」を医療機関の窓口で提示することにより、医療機関ごとの窓口での支払金額が自己負担限度額までとなります。

(注記)平成24年4月1日から、従来の入院に加え外来診療についても対象となります。ただし、柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術等は対象外です。

対象者は次の条件を全て満たしている人です。

  • 阪南市の国民健康保険の被保険者
  • 国民健康保険料を滞納していない世帯に属している人

(注記1)滞納のある世帯は滞納が解消されるまでの間、原則、限度額適用認定証の交付はできません。
(非課税世帯の場合は、「標準負担額減額認定証」(食事の費用に関して、減額が受けられる認定証)のみ交付可能)

(注記2)70歳以上であり、住民税非課税世帯以外の人については申請は不要です。「低所得1」・「低所得2」に該当する人は申請が必要となります。

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 被保険者証
  • 申請する月以前の12ヶ月以内の入院日数が90日を超える人は入院日数を証明する領収書

特定疾病

概要

高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない特定疾病については、保険年金課に申請することにより、1ヶ月の自己負担限度額が1万円(医療機関ごと、入院、外来ごとにそれぞれ1万円)となります。
(慢性腎不全で人工透析(=人工腎臓)を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は2万円となります。)

特定疾病

厚生労働大臣が指定している特定疾病は次のとおりです。

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8.因子障害又は先天性血液凝固第9.因子障害(いわゆる血友病)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 被保険者証
  • 国民健康保険特定疾病認定申請書(兼国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書)
    (注記)申請書内の「医師の意見欄」に担当医の証明が必要です。

注意事項

  • 申請した月からの適用となりますのでご注意ください。
お問い合わせ先

健康部 保険年金課

〒599-0292
大阪府阪南市尾崎町35-1
電話:072-471-5678(代表)
Eメール:hoken@city.hannan.lg.jp

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